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当院では、診察の前に問診票へのご記入をお願いしています。

プリントしたものにご記入の上ご持参頂くと、受診当日に受付で記入される手間が省け、スムーズに診 療を受けて頂くことができます(ご来院頂いてからのご記入も可能です)

事前のご記入を希望される方は、クリックして表示されるファイルを印刷しご活用ください。

赤羽胃腸肛門クリニックを始めて受診される方は、以下の①と②を、すでに「診察券」をお持ちで、『初診の症状の方』『受診してから3ヶ月、間が空いている方』は②の『問診票』をご準備ください。


① 診療申込書(初診の方)

赤羽胃腸肛門クリニックを初めて受診する方に、ご記入いただく用紙です。
受診を希望される診療科の【問診票】(②より)と併せて、受付にご提示ください。

【診療申込書】~初めて赤羽胃腸肛門クリニックをご利用いただく方用~

② 問診票

内科
胃腸科
肛門科

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